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LE RETRAITEMENT ORTHOGRADE DES ECHECS ENDODONTIQUES.
Université d’Alger
Faculté de médecine
Département deMedecinedentaire.
Année universitaire: 2018-2019.
Présenté par:
-KaaboucheMeriem;
-MebarkaSara;
- Zerrouki Nabila.
Encadré par:
Dr CHEMLAL,Z
Plan de travail
Introduction
Procédure clinique du retraitement
Cas clinique
Rappel
Conclusion
Il y a une trentaine d’année, l’extraction d’une dent était souvent considérée comme le traitement de choix en cas d’échec du traitement endodontique.
L’amélioration des connaissances ,des moyens technologiques, et surtout la meilleure information du grand public font que les patients souhaitent dorénavant conserver leurs dents le plus longtemps possible;
Les manœuvres cliniques destinées à la conservation des dents atteintes d’infections endodontiques post-thérapeutiques sont qualifiées du terme “retraitement”. Celui-ci peut présenter deux voies d’abord, la voie orthograde coronaire et la voie rétrograde chirurgicale.
mais le retraitement orthograde reste la voie privilégiée qui permet d’améliorer la restauration coronaire et une désinfection de l’ensemble du réseau canalaire
Introduction
Rappels :
LES SIGNES D’ECHEC D ’UN TRAITEMENT ENDODONTIQUE:
Signes cliniques
persistance de symptômes;
Fistule ou tuméfactions récurrentes;
douleur à la percussion / mastication;
mobilité excessive ,
sinusite,
signes radiologique
absence de réparation osseuse ou augmentation de taille de la raréfaction osseuse;
espace canalaire visiblement non obturé
extrusion du matériau d’obturation dans le peri-apex;
Rappels :
Définition du retraitement endodontique par voieorthograde:
Selonl’American Association ofEndodonticsle retraitement endodontique est défini comme :
étant une procédure clinique qui consiste à éliminer de la dent tous les matériaux d’obturation canalaire et à refaire le nettoyage, la mise en forme et l’obturation des canaux ; il se fait lorsque le traitement initial apparaît inadéquat ou a échoué, ou lorsque le réseau canalaire a été contaminée par exposition prolongée à l’environnement intra orale.
Indications
:
Échec de traitement initial;
Défaut d'étanchéité coronaire prolongé
Restauration prothétique envisagée
Contre indications:
A/ D’ordre général:
les sujets transplantés ou greffés (excepté les patients sous ciclosporine seule)
les sujets immunodéprimés,
les sujets atteints. d’une pathologie chronique non contrôlée
Pendant la chimiothérapie
Patients à risque d’endocardite infectieuse élevé et modéré
Contre Indications:
B/ D'ordreodonto-stomatologique:
Hygiène insuffisante et manque de motivation.
présence des fractures ou fêlures radiculaires.
Support parodontal insuffisant,.
Une destruction coronaire complète avec des limites sous gingivales
Limitation d'ouverture buccale.
Matériel Nécessaire :
,
Mécanique
Matériel de dépose des élémentsprotétiques
Matériel de désobturation
Matériel d’éviction des instruments fracturés
,
Mécanique
Chimique
Matériel de dépose des élémentsprotétiques
Matériel de désobturation
Matériel d’éviction des instruments fracturés
Solvants
Produits Désinfectantschélatantset nettoyants
MatérielNécessaire:
Materielsproduits
,
Mécanique
Chimique
Matériel de dépose des élémentsprotétiques
Matériel de désobturation
Matériel d’éviction des instruments fracturés
solvants
Produitd’irrigation :Désinfectants ,chélatants
Aides optiques
Téléloupes
Microscpechirugical
PROTOCOLE clinique
TEMPS CORONAIRE:
sert à :
Eliminer les obstacles coronaires :
Deposede restauration plastiques foulées,
Deposeélémentsprothétiques fixe
Améliorer l’accès coronaire(cavité d’accès)
Restauration coronaire
- Étanche
- Sans ancrage
- Défectueuse
- avec ancrage
TEMPS CORONAIRE :
1/ élimination des restauration coronaires (composite , amalgame):
Contre-indiquée
indiquée
une cavité d’accès à quatre parois
la mise en place de la digue
la rétention du pansement provisoire
Eliminés en bloc, sans morcellement excessif.
descellement
Instruments de préhension
Pince deFurrer
Instruments de percussion
Arrache couronne manuel
Arrache couronne auto
Systemeasycrown
ATD
Instruments actifs
Le systèmeWamkey® de DENTSPLY
L'élément prothetique est retiré par Un mouvement de traction pour desceller la prothèse dans son axe de désinsertion .
déposer la couronne grâce à un effet de choc.
Risque :(fêlure , fracture coronaire ou radiculaire) .
qui a le même principe mais quioffre une meilleure prise et contrôle de L'intensité et la fréquence des chocs,
un système pneumatique. qui descelle la prothèse avec une
onde de choc .
basé sur l'utilisation d'embouts-fils flexibles qu’on fait passer entre les espacesinterdentaireset prennent appui sur l'intrados du bridge,
La traction peut être obtenue avec le système automatiqueSafe-Relax d’Anthogyr.
La technique de traction préserve la dent support et n’endommage pas la prothèse
2/D´eposedescouronnesetdesbridges:
Descellement:correspond à la dépose de la prothèse par désagrégation du joint de ciment sansendommager l’élément prothétique,
TEMPS CORONAIRE :
2/D´eposedescouronnesetdesbridges:
TEMPS CORONAIRE :
Descellement:correspond à la dépose de la prothèse par désagrégation du joint de ciment sansendommager l’élément prothétique,
Entaille de la coiffe
Prolongement jusqu'au centre de la dent,
Insertion de la tète de la clé à desceller dans la rainure et descellement par rotation,
Démontagese fait au détriment de la pièce prothétique afin de préserver la structure dentaire sous-jacente.
1-Réalisation d’une rainure sur la face vestibulaire et la moitié de la face occlusale
2 -Insertion d’un élévateur coudé dans la brèche puis écartement des bords
TEMPS CORONAIRE :
Tempscorono-radiculaire
1 - Elimination des ancragescorono-radiculaires coulées (les faux moignons, les inlaycores):
On commence par ladésolidarisation de la partie coronaire fraisesTransmétalmontée sur turbinepour séparer l´élément en deux parties ;
Tempscorono-radiculaire
une partie ne comportant pas de pivot: facile à élimine
2) Une partie solidarisé au pivot :
1- a : Les vibrations US:
A l’aide d’un arrache couronne, quelques petits coups secs sur un pertuis descellent
le tenon.
Tempscorono-radiculaire
1 - Elimination des ancragescorono-radiculaires coulées (les faux moignons,
les inlaycores):
2- vibrationperipheriqueafin de déliter le ciment de scellement.
1-vibrartionaxiale
1- b La percussion :
1-c Appui sur la racine et descellement :
créer une tranchée horizontale
sur chacune des faces
proximales de laprothése
Insertion des 2 /mors/embouts
En fermant la pince, les deux
embouts sont écartés et provoquent
le descellement de la dent prothétique,
avec 2 systèmes
LeWam’x:
L'extracteur deGonon:
1- transformation du fauxmoignon,enun tenon unique
2-vissage de lafilière, sur le tenon,
3- vibration deL’ensemblepar US
4- Descellement de la racine en appuyant sur la pince ajusté sur la filière
Tempscorono-radiculaire
1 - Elimination des ancragescorono-radiculaires coulées (les faux moignons, les inlaycores):
Vibrartion
rotation
traction
2.1 Le tenons lisses manufacturés :
à l’aide d’une pince pour desceller le ciment de scellement
en utilisant les arraches-pivot ,dans le cas ou le fragment métallique présente une extrémité préhensible
Tempscorono-radiculaire
2- Elimination des vis ou tenon d’ancrage
3) Dévissage du tenon par
L’insert n°1 dans le sens antihoraire
2.2 Tenons manufacturés striés en alliage métallique( lesscrew-post):
La dépose se fait par dévissage à l’aide de la clé duscrewpost en première intention :
1) Dégagement de la tête du tenon avec une fraise puis avec un insert US (n°2 ou 3)
Tempscorono-radiculaire
2- Elimination des vis ou tenon d’ancrage
2-3 Elimination des Tenons fibrés
éliminésparfraisageal’aided’unforetde gates 1
Eviction carieuse complète,
Nettoyage complet du plancher et des parois de toutes traces dematèriauxd'obturation,;
Élimination de toutes interférences : avec une fraise Endo Z
reconstitution pré-endodontique
3.4 Réaménagement de la cavité d'accès, localisation des orifices canalaire:
3.5 La pose de champ opératoire :
favorise les conditions d'asepsie
prévient les accidents d’inhalation ou d’ingestion des instruments et produits utilisés
Temps radiculaire
basée sur l'utilisation de solvantsquipermettent une meilleure pénétration des instruments dans les cannaux obturés,
- Le changement d’aspect du solvant est un signe de son efficacité sur le ciment,
-Avec la gutta percha, ils forment une boue collante très difficile à éliminer des parois canalaires,
1.1La désobturation chimique:
1) Retrait de la gutta percha et des pattes
dans le tiers apical : en quantité +++ limitée (toxicté)
Pour certains auteurs l'utilisation de la technique chimique seule reste insuffisante,
Temps radiculaire
-Insertion Des limes K de calibre croissant (à partir de 10/100 )dans le canal, sans solvant.
- Lorsque l’une d’elle bloque , on utilise une lime H d’un calibre supérieur à la lime K précédente par mouvement de vissage puis traction pour retirer de cône
1.2 La désobturation manuelle:
TEMPS RADICULAIRE :
1)retrait de la gutta percha et des pattes
Cas decanalobtuéavectechmonocone/cône de gutta flottant dans un canal :
1.3 La désobturation chimique et manuelle:
Une lime H peut être associée pour sa grande efficacité de remontée des débris à proximité du 1/3 apical,
TEMPS RADICULAIRE :
1)retrait de la gutta percha et des pattes
Insertion d’Une lime k, de gros diamètre en poussée et en rotation,
Progression avec des instruments de diamètres décroissants jusqu’à la LT, en alternant solvant /CloNaentre chaque passage de lime ,
désobturation en rotation continue avec ou sans solvant :
SYSTÈME PROTAPER UNIVERSAL®
SYSTÈME R-ENDO® (MICRO-MEGA)
Le D-Race ® (FKG® – La Chaux de fonds – Suisse)
Rmteste la solubilité ,
Re: relocalise L'entrée du canal .
R1puis R2 puis R3 :désobturent les tiers coronaire,moyen etapical,successivement
On travaille sous irrigation + + solvant,
Une fois la perméabilité apicale est retrouvée, (limes manuelles)
Rscomplètela mise en forme canalaire,
mm principe mais plus simplifié et sécurisé
TEMPS RADICULAIRE :
1)Retrait de la gutta percha et des pattes
1.5La désobturation thermique et instrumentale :
dominées par les «heatcarrier », le System B® ,leTouch’nHeat® Et s’utilise de deux façons :
Pour les canaux de gros diamètres :
l’instrument chaud est inséré dans la gutta-percha et lorsqu’elle refroidit, il est retiré en emportant la masse de gutta
2)cas de dépassement de gutta-percha au delà de l’apex :
l’instrument chaud est inséré dans la gutta-percha et retiré immédiatement. Une lime H de 35 ou 45,est vissée dans la masse ramollie. Une fois la gutta refroidie, la lime est retirée,
TEMPS RADICULAIRE :
1)retrait de la gutta percha et des pattes
GPX ( Gutta PerchaXtrator)
Plus rapide que les autres techniques,
Le diamètre de l’instrument = canal ,pour optimiser effet de friction,
L’instrument est mis en rotation et progresse lentement jusqu’à la LT. Pour remonter la gutta
1.6La désobturation thermomécanique :
TEMPS RADICULAIRE :
1)retrait de la gutta percha et des pattes
permet une élimination rapide et efficace en complément de l’utilisation d’instruments rotatifs ou manuels précités
1.7lasers Nd :YAG et Nd :YAP:
TEMPS RADICULAIRE :
1)retrait de la gutta percha et des pattes
placer le fouloir du System B (ou l'embout duTouch'nHeat) au contact du tuteur ,
Chauffer le fouloir et l’enfoncer
Après refroidissement, le fouloir il est ressorti du canal, emportant le tuteur en plastique
2) Suppression Des Tuteur En Plastique THERMAFIL
TEMPS RADICULAIRE :
Il faut dissoudre le ciment de scellement,
Utiliser d’ultrason pour faire sortir le cône d'argent du canal,
3- CÔNES D’ARGENT
TEMPS RADICULAIRE :
La désobturation ultrasonique
Vu que les solvants spécifiques des résines dures ne sont pas très efficaces, l’apport des ultrasons est à privilégier dans ces cas. L’utilisation d’un microscope ou loupe s’avère aussi nécessaire,
On utilisera des inserts (ProUltra® Endo, ET20®, ET 25®…) voir des limes montées sur ultrasons de tailles décroissantes pour descendre dans la portion rectiligne du canal.
4 - les résines dures:
TEMPS RADICULAIRE :
Intérêt des radio per opératoires
-vérifierla progression apicale et le respect de l’axe canalaire.+++
Vérifier la vacuité de/descannaux,
Suite à la désobturation, nous nous trouvons la plupart du temps face à une partie canalaire non traitée.
Certains canaux sont difficiles à mettre en évidence, d'autres sont tout simplement oubliés ,
Le matériel nécessaire :
Les indispensables radiographies,
Les aides visuelles ,
Les fraises à long col,:
Les inserts ultrasonores abrasifs,
Un colorant (bleu de méthylène),
Le laserNd:YAP,
L’hypochlorite de sodium,
Recherche des cannaux non traités
TEMPS RADICULAIRE :
omissionfqt:
MV2 des molaires maxillaires
MD2 des molaires mandibulaires
faire passer des limes de petits diam enduites de gel chélateur ,sous irrigation pour créer un passage le long du fragment fracturé,
la progression des limes est contrôléeradiographiquementpour éviter la formation de fausses route,
Une fois le passage obtenu, la mise en forme du canal est pratiquée manuellement
Eviction des instruments fracturés
TEMPS RADICULAIRE :
LA TECHNIQUE DU BY-PASS ou « Contournement
Pour l'éviction du fragmentendocanalaire, le praticien dispose de nombreuses techniques et moyens :
Lorsque le bypass n'est pas possible, le praticien fera appel à d'autres moyens comme les « ultrasons » et « les systèmes de retrait
il faut d'abord libérer le fragment de ses contraintes pariétales. À l'aide d'un insert , on dégage le fragment sur 2à3mm en détruisant la dentine qui l'entoure .
Puis un insert utilisé avec un mouvement de dévissage va le faire bouger et l'aider a remonter en direction coronaire,
2 - LES ULTRASONS
TEMPS RADICULAIRE :
Eviction des instruments fracturés
Dont le principe est d‘utiliser un extracteur ou pince de préhension pour le retrait du fragment .
Systèmes de retrait
TEMPS RADICULAIRE :
Eviction des instruments fracturés
Plusieurs systèmes sont actuellement disponibles comme :
la trousse deMasserann:et ses dérivés
et plus récemment l'Endorescue
le Micro-Endo-kit deMasserann
L'IRS
LaserNdYAP
élimine la dentine autour de l’istrumentfracturé avec un risque de perforation comme conséquence.
les limes fracturées peuvent aussi être éliminées par vaporisation mais ceci de façon inconstante,
Négociation de la trajectoire canalaire :
Une fois tous les obstacles éliminés ,il reste à atteindre l'apex lorsque la limite d'obturation initiale était distance de celui-ci.
La jonction entre l'ancienne obturation et le reste du canal est délicate à négocier car elle présente souvent :
1-Butée:
C’est un stripping dans une zone étroite, souvent localisé au niveau d’une courbure
canalaireimportante, qui conduit à la déviation du canal et au blocage de l’instrument.
Butée franchie, la lime est utilisé par mouvement de va et vient de faible amplitude
Pour Elargir le canal
Insertion des limesprécourbéset lubrifié par quart de tourpourrepérerla butée.
Précourbureune lime K10 en acier etutilisatierde gel d’EDTA
gommer la butéedes limes k 15,20,25 pour +gel d’EDTA alterné avec uneirrigation auCloNa
2) Faux cannaux
Stade suivant la butée lorsque le travail en force se poursuit, et caractérisé par la création d’un canal iatrogène,
img
En absence de perforation, la préparation et l’obturation du faux canal se fait comme pour un canal principal
3)Les perforations :
communication pathologique directe entre l’endodonte et l’environnement externe de la dent.
deuxième cause d’ échec des traitements endodontiques.
Traitementnon chirurgicaldes perforations:
Ils existe plusieurs localisations de perforations,
-Désinfection de la zone ,
L’obturation parMTA,Biodentine,IRM ou super-EBA .
une radiographie postopératoire pour vérifier la bonne position du matériau dans la perforation.
mais le protocole thérapeutique est généralement le même:
4)Les calcifications
il conviendra d’éliminer les tissus calcifiés pour accéder à la portion apicale du canal, avec une combinaison :
1) D’agents de chélation,
2) Des limes manuelles rigides (limes C et C + ),
3) Des inserts ultrasoniques .
Détermination de la longueur de travail :
il est recommandé de mettre en forme et d’obturer le réseau canalaire jusqu’au foramen apical, idéalement à la jonctioncémentodentinaire.
La détermination d'une longueur de travail précise se fait par un recoupement entre la mesure donnée par:
- le localisateur d'apex,
- la sensibilité tactile ,
la radiographie .
Nettoyage final du canal:
Cette étape consiste à :
placerdu solvants dans le canal et l’agiter avec un cône de papier: afin de de nettoyer les parois ducanal

2)Un rinçage abondant auClONa: afin deperfairela désinfection etetà éliminer toute trace dusolvants
Par la suite, il convient de remettre en forme le canal radiculaire avec une séquence conventionnelle manuelle ou une séquence d’instruments Ni-Ti en rotation continue ,sous irrigationpour optimiser le débridement mécanique
Réinstrumentationdu réseau canalaire :
L'obturation canalaire :
Le canal d'une dent peut être obturé lorsque :
La dent est asymptomatique;
Les tissus parodontaux profonds sont indemnes de toute pathologie;
Le canal peut être asséché correctement et qu'il n'existe plus ni suintement, ni odeur ;,
Le canal peut être obturé sans risque d'extrusion du matériau,
L’obturation canalairedéfinitivedoit:
-Respecter la limite apicale
-etretridemensionel
3preparationcanalaire doitetrecomplete
Le pronostic
Le pronostic
Dependde :
Facteurspréoperatoire:
La présence d’une pathologieperiapicalpréexistante:
Présence de perforation
Facteurs per opératoire
Persistance de l’infection intra canalaire:Infection extra radiculaire Réaction a un corps étranger extraradiculaireCicatrisationfibreuse:
Facteurs post opératoire
Rôle de l’étanchéité coronaire,
Influence des tenons radiculaire:
CAS CLINIQUE:
retraitement endodontique sur la 14
Nom:AkliMohamed.Âge:29 ans.
L'état général :R A S.Motif de construction :Obturation définitive.
Historique de la maladie :La dent à été traité il y'a quelques mois chez un confrère, et reste sans restauration coronaire.
Tests:
Froids: -
Fraisage : -
Percussion : +
Diagnostic positif :Parodontite péri-apicale aiguë.
1/ radiographiepréliminaire de la 14 montre une obturation endodontique insuffisante peu-dense, et une atteinte peri-apicale.
2/Désobturationcanalairemanuelle .
3/ Radiographie broches en place.
4/ Radiographie postopératoire montrant le l'obturationcanalaireà la bonne longueur.
Conclusion :
Le facteur de succès le plus important d'un retraitement endodontique est le nettoyage complet et la remise en forme correcte du canal. Ladésobturationcanalaireest donc l’une des étapes clefs permettant ce nettoyage. Il n’existe pas de technique universelle permettant de retraiter tous les canaux. Chaque cas est différent et la méthode doit être adaptée.